Comitato regionale Friuli - - Comunicato del
FEDERAZIONE ITALIANA RUGBY STAGIONE SPORTIVA 2017- 2018
Stadio Olimpico - Curva Nord - Foro Italico - 00135 ROMA Mod. 12 allenatori MINORI
Tel. 0645213123/29 Fax: 0645213189 E Mail centrostudi@federugby.it
DOMANDA DI TESSERAMENTO PER LA CATEGORIA ALLENATORI
CATEGORIA
ANIMATORE REGIONALE __ EDUCATORE __ 1° LIVELLO __ 2° LIVELLO __ 3° LIVELLO __ 4° LIVELLO (BREVETTO FEDERALE) __
PREPARATORI FISICI __
FUNZIONI
EDUCATORE SVILUPPO RUGBY __ RESPONSABILE SVILUPPO CLUB __ SEVEN 1° LIVELLO __ SEVEN 2° LIVELLO __
E-Mail Federale ………………………………………….……………………………… E Mail Personale ……………………………………………………………………………………
OBBLIGATORIA OBBLIGATORIA
Il/la sottoscritto/a esercente la potestà genitoriale, a conoscenza di quanto prescritto dall’art.76 D.P.R.28 Dicembre 2000 n.445 sulla responsabilità
penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art.46, comma 1, del citato D.P.R.445/2000, rilascia i
seguenti dati del minore di cui chiede il tesseramento:
CODICE FISCALE M Maschio F Femmina
OBBLIGATORIO
Cognome
N Nuovo R Rinnovo
Nome
Nato a
Prov
.
(comune)
Nazione
il
Cittadinanza
Tessera
N.
(giorno)
(mese)
(anno)
RESIDENTE
A (DA
COMPILARE
PER I
NUOVI
TESSERATI,
PER I
RINNOVI
SOLO
LE
PARTI
V
ARIATE):
Comune
.................................................................................................................................................
Prov.
...................
C.A.P.
...........................
Via/P.zza
…….
........................................................................................................................................................................................
N. …
..............
Tel.
.............................................................................................
e-mail
.........................................................................................................................
il/la sottoscritto/a:
Dichiara di aver preso visione dello Statuto, del Regolamento Organico e degli altri Regolamenti della F.I.R. e di accettarne integralmente i contenuti.
Dichiara di accettare espressamente l’applicazione del Regolamento di Giustizia Sportiva della FIR e, per quanto non previsto, del Codice della Giustizia Sportiva
del CONI.
In difetto di espressa successiva comunicazione, in caso di comunicazioni inerenti alla Giustizia Sportiva, indico, sin da ora, quale indirizzo PEC, quello della
società in cui presto la mia collaborazione di allenatore presso la quale intendo ricevere le comunicazioni.
Il consenso al trattamento è facoltativo, ma essendo il conferimento dei dati necessario per consentire alla Federazione di autorizzare il tesseramento, l’eventuale
rifiuto di prestarlo determinerà l’impossibilità per la federazione di tesserare i richiedenti. Dichiara di aver visionato l’ informativa estesa di cui all’ art. 13 del
codice della Privacy e del regolamento UE, ed ai sensi degli articoli 23, 26 e 130 del medesimo codice e degli artt. 6 e 9 del regolamento UE
ATTENZIONE la
mancata barratura
causa la
sospensione del
tesseramento.
di cui all'art. 13 del
Codice della
Privacy e del
Regolamento UE,
ed ai sensi degli
articoli 23, 26 e 130
del medesimo
Codice e degli
articoli 6 e 9 del
Regolamento UE:
Attenzione
la mancata barratura
causa la sospensione
del tesseramento.
presto lo specifico consenso OBBLIGATORIO al trattamento dei dati sensibili, come definiti nell’Informativa, per le finalità illustrate al
paragrafo e della medesima Informativa, ivi incluse le ipotesi di comunicazione e diffusione (ad esclusione della diffusione dei dati sanitari).
presto lo specifico consenso OBBLIGATORIO al trattamento dei dati idonei a rivelare eventuali carichi pendenti per le finalità primarie del
trattamento come illustrate ai paragrafi A e B dell’ informativa.
presto separato consenso opzionale al trattamento dei dati personali per Finalità di Marketing come illustrato al Paragrafo F dell’Informativa. SI NO
Firma del richiedente (OBBLIGATORIA) …………..…………………………….………………….
DATI ESERCENTE POTESTA’ GENITORIALE O TUTORIALE
CODICE FISCALE
OBBLIGATORIO Tessera n.
Cognome ………………………………...……………………….………. Nome ………………………………….…………………………………… Cittadinanza………………………..
Nato a ………………………………………………………………….……………………………………………… Prov. …………………… Data ………………………………………...
Residente in (Comune) ………………………………………………………………..…………………………….. Prov. …………..….…… Cap …………………………………...…….
Via/P.zza ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. n. ……………………………………….
Tel. ……………………………………………………………… e-mail (OBBLIGATORIA) ………………………….…………………………………………………………………………..….
Grado di parentela ……………………………………………. esercente la potestà sul minore ………………………………………………………………………………….………….
a conoscenza di quanto prescritto dall’art.76 D.P.R.28 Dicembre 2000 n.445 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni
mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art.46, comma 1, del citato D.P.R.445/2000, dichiara che i dati riportati corrispondono al vero.
DOCUMENTI NECESSARI PER IL PRIMO TESSERAMENTO ALLENATORE
- Domanda di tesseramento sottoscritta (Mod. 12 Allenatori)
- Autocertificazione attestante eventuali CONDANNE IN SEDE PENALE E PROCEDIMENTI PENALI PENDENTI O INTERDIZIONE DAI PUBBLICI
UFFICI PER L’USO DI SOSTANZE E METODI DOPANTI
- Tassa Tesseramento (c/c 69974004 oppure IBAN: IT42X0760103200000069974004 int. a FEDERAZIONE ITALIANA RUGBY - STADIO
OLIMPICO - CURVA NORD - 00135 ROMA)
- Domanda di tesseramento sottoscritta Mod. 12 Allenatori e Mod. 12 minori, se necessario.
- 2 foto
DOCUMENTI NECESSARI PER IL RINNOVO ANNUALE
La domanda di tesseramento deve essere rinnovata preferibilmente entro il 31 LUGLIO 2017
- Domanda di Tesseramento sottoscritta (Mod. 12 Allenatori)
- Tassa Tesseramento (c/c 69974004 oppure IBAN: IT42X0760103200000069974004 int. a FEDERAZIONE ITALIANA RUGBY - STADIO
OLIMPICO - CURVA NORD - 00135 ROMA)
Informativa sul trattamento dei dati personali
(Codice della privacy - d.lgs. 30.6.2003, n. 196 – Art. 13 – Regolamento UE 679/2016 sul trattamento dei dati personali –
Art. 13)
Si fornisce di seguito il quadro di insieme delle finalità e modalità di trattamento, invitando l’esercente la potestà
genitoriale o il tutore a prendere visione, prima della prestazione del consenso in nome, per conto e nell’interesse del
minore, della Informativa privacy estesa disponibile sul sito web federale www.federugby.it
Titolare del trattamento e dati di contatto: Federazione Italiana Rugby con sede in Roma, Stadio Olimpico - Curva
Nord – 00135 -Tel. +390645213118/19– Email: privacy@federugby.it – Categorie di dati personali: dati personali
comuni, dati personali sensibili e idonei a rivelare lo stato di salute, dati giudiziari (sola autodichiarazione assenza
condanne penali per fini amministrativi) - Finalità primarie del trattamento: finalità strettamente connesse e strumentali
all’adempimento delle obbligazioni inerenti i rapporti associativi, di tesseramento, di appartenenza sportiva e/o di
affiliazione federale a qualsiasi titolo - Finalità secondarie del trattamento: i dati personali raccolti (ad esclusione di
quelli sensibili, sulla salute e giudiziari) potranno essere trattati dalla Federazione, sia in modalità cartacea (es:
compilazione di moduli, coupon e similari cartacei successiva utilizzazione in via elettronica) che con modalità
automatizzata/informatica, per finalità di promozione commerciale, comunicazione pubblicitaria, sollecitazione a
comportamenti di acquisto, ricerche di mercato, sondaggi (anche telefonici, on-line o mediante formulari), elaborazioni
statistiche (in forma identificativa), altre ricerche campionarie di marketing in senso lato (incluse le manifestazioni a
premio, giochi e concorsi). Inoltre, i dati personali potranno essere oggetto di trattamenti di profilazione - Modalità del
trattamento: i dati verranno trattati in via manuale e/o con il supporto di mezzi informatici o telematici - Consenso
obbligatorio o facoltativo per le finalità primarie del trattamento: non obbligatorio - Consenso obbligatorio o
facoltativo per le finalità secondarie del trattamento: è obbligatorio acquisire gli specifici consensi dell’interessato ai
trattamenti che perseguono le ulteriori finalità di marketing e profilazione commerciale, così come i separati consensi per
la comunicazione dei dati a terzi a scopi marketing o profilazione. Il consenso dell’interessato è assolutamente facoltativo
ed opzionale e la mancata prestazione non determina alcuna conseguenza sul tesseramento - Revoca del consenso
prestato: tutti i consensi specifici, ove prestati dall’utente per qualsiasi finalità, sono revocabili in qualsiasi momento
senza formalità, anche successivamente alla prestazione - Ambito di comunicazione e diffusione: Per il
perseguimento delle finalità primarie la F.I.R. potrà comunicare i dati personali all’esterno ai seguenti terzi cui la
comunicazione sia necessaria per l'adempimento degli obblighi connessi al tesseramento e/o in forza di prescrizioni
statutarie, regolamentari, norme federali di cui a circolari, direttive, etc. Per il perseguimento delle finalità secondarie di
marketing e profilazione la F.I.R. potrà comunicare i dati a terzi partners commerciali, sponsors, etc - Trasferimento dei
dati personali verso paesi non appartenenti alla Unione Europea: Alcuni dati personali del tesserato potranno essere
trasferiti a paesi terzi o ad organizzazioni internazionali terze ubicati al di fuori della Unione Europea per consentire il
perseguimento delle sole finalità primarie del trattamento (es: partecipazione a competizioni sportive internazionali,
espletamento delle procedure di ingresso del tesserato nei relativi Paesi extra UE ospitanti, ect). - Periodo di
conservazione dei dati: I dati saranno conservati per i tempi previsti dallo Statuto e dai regolamenti federali, nazionali e
internazionali. I documenti contenenti dati di natura civilistica, contabile e fiscale saranno conservati per cinque o dieci
anni. I dati trattati a scopi marketing e profilazione saranno conservati nel rispetto del principio di proporzionalità e
comunque fino a che non siano state perseguite le finalità del trattamento o fino a che – se precedentemente – non
intervenga la revoca del consenso specifico da parte del tesserato. - Esercizio dei diritti da parte dell’interessato:
l’interessato ha il diritto: (1) di chiedere l'accesso ai dati personali, la rettifica o la cancellazione degli stessi o la
limitazione del trattamento che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, nei casi previsti; (2) di proporre un reclamo
al Garante per la protezione dei dati personali. L’esercizio dei diritti non è soggetto ad alcun vincolo di forma ed è
gratuito.
AUTOCERTIFICAZIONE ASSENZA DI CONDANNE PENALI
(Art. 46, comma 1, D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445)
Il/La sottoscritto/a, esercente la potestà genitoriale o tutoriale Nato/a a ………….……………………………………………
il …………………… Residente in ………………………………………. Via ……………………….……………. n. …………
Codice fiscale (obbligatorio) ……………………………………………………….
A conoscenza di quanto prescritto dall’art.76 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445 sulla responsabilità penale cui può
andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 46, comma 1, del citato D.P.R.
445/2000;
è informato e, ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell’art. 13 del
D.Lgs 30/06/2003 n.196 e, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
Che il MINORE ……………………………………………………………….. nato/a a ……………………………………………..
il ……………………… Residente in …………………………………….. Via ……………………… ……………… n. ………..
Codice fiscale (obbligatorio) …………………………………………..
1) Non ha subito condanne penali comunque rientranti fra quelle previste per i reati di cui agli articoli 600 - bis, 600
- ter, 600 - quater, 600 – quinquies e 609 – undecies del codice penale, ovvero l’irrogazione di sanzioni
interdittive all’esercizio di attività che comportino contatti diretti e regolari con minori;
2) Non ha carichi pendenti e comunque non essere a conoscenza di essere sottoposto/a a procedimenti penali
anche per quanto riguarda l’utilizzo di sostanze psicotrope e/o metodi dopanti che comporti l’interdizione dai
pubblici uffici;
3) E’ residente nell’ambito del circondario della Procura della Repubblica presso il Tribunale di competenza del
comune di residenza e che, pertanto, il casellario giudiziale e le certificazioni dei carichi pendenti possono
essere richiesti presso tale Autorità.
Data
(firma del dichiarante per esteso e leggibile)
Informativa sul trattamento dei dati personali
(Codice della privacy - d.lgs. 30.6.2003, n. 196 – Art. 13 – Regolamento UE 679/2016 sul trattamento dei dati personali –
Art. 13)
Titolare del trattamento e dati di contatto: Federazione Italiana Rugby con sede in Roma, Stadio Olimpico - Curva
Nord – 00135 -Tel. +390645213118/19 - Fax +390645213176– Email: privacy@federugby.it – Categorie di dati
personali: dati personali comuni e dati idonei a rivelare carichi pendenti giudiziari (sola autocertificazione assenza
condanne penali per fini amministrativi) - Finalità del trattamento: finalità strettamente connesse e strumentali
all’adempimento delle obbligazioni inerenti i rapporti associativi, di tesseramento, di appartenenza sportiva e/o di
affiliazione federale a qualsiasi titolo - Modalità del trattamento: i dati verranno trattati in via manuale e/o con il supporto
di mezzi informatici o telematici - Consenso obbligatorio o facoltativo per le finalità del trattamento: obbligatorio per
consentire l’espletamento delle procedure amministrative, come prescritto dallo Statuto, dai Regolamenti federali e dalla
legislazione sportiva - Ambito di comunicazione e diffusione: i dati non saranno comunicati a terzi né saranno oggetto
di diffusione - Trasferimento dei dati personali verso paesi non appartenenti alla Unione Europea: non previsto -
Periodo di conservazione dei dati: I dati saranno conservati per i tempi previsti dallo Statuto e dai regolamenti federali,
nazionali e internazionali - Esercizio dei diritti da parte dell’interessato: l’interessato ha il diritto: (1) di chiedere
l'accesso ai dati personali, la rettifica o la limitazione del trattamento che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, nei
casi previsti; (2) di proporre un reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. L’esercizio dei diritti non è
soggetto ad alcun vincolo di forma ed è gratuito.
